现在肝胆外科医生看门诊遇到最多的问题之一就是能否做“保胆取石”手术。保胆手术的愿望非常好,是最容易让病人接受的观念,因为既能“成功保胆”又能清除结石,似乎是最接近医学以人为本的目的。但不是任何胆结石或
大家一提起脂肪肝,第一反应肯定就是体重超重的人容易得脂肪肝,而对于一个体重指数正常的人,如果告诉他有脂肪肝,他的第一反应肯定是“我又不胖,怎么可能会有脂肪肝呢?”。我们老百姓理解的“脂肪肝”都是与胖有关的,而医学上的专有名词是非酒精性脂肪性肝病,是一种代谢性疾病,严重者可导致肝硬化、肝癌。确实,这种疾病更多见于肥胖和超重人群,但是,实际上即使在体重正常的人群中,也有一定比例的“脂肪肝”。最近在美国召开的第66届美国肝病协会年会上,来自香港大学的研究者发现,在正常体重的人群中,大约有五分之一存在“脂肪肝”,而且这部分人可能会引起更严重的疾病和更差的预后。该研究中,总共纳入了911名研究对象,其中BMI小于25的有701个人,大于25的为210个人,结果在非肥胖人群中有19.3%的“脂肪肝”,肥胖人群为60.5%。腰围增加、胰岛素抵抗、高密度脂蛋白水平下降、甘油三酯和铁蛋白水平升高等都是非肥胖人群患“脂肪肝”的高危因素。研究者认为,这部分人群不必太过担心,如果没有其他的代谢风险,通过调整生活方式可以改善甚至消除“脂肪肝”。
要知道胆囊切除对身体有多影响就要从胆囊的正常生理功能和为什么要切除胆囊说起。胆囊的功能:存储胆汁胆汁由肝细胞产生,逐级汇入胆管,最终经过胆总管汇入小肠,帮助消化吸收脂类食物和维生素。而肝脏是日夜都在分泌胆汁的,每天分泌的胆汁量达到600-1000ml。因此在非进食的时候,胆囊将胆汁储存和浓缩起来,进食时释放参与消化。为什么要切除胆囊?简单理解就是胆囊出现了“问题”才需要切除,比如胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉恶变等情况。目前绝大多数的胆囊切除都是因为胆囊结石,一些没有症状的胆囊结石可根据具体情况选择观察。但大部分有症状或发生过胆囊炎的患者最好还是选择切除胆囊,因为首次胆绞痛出现后,约70%的病人一年内会再发作。对于有胆囊结石且有生育愿望的妇女,建议在怀孕前切除胆囊。切除胆囊会影响消化功能吗?胆囊的主要功能是储存胆汁。进食后,胆囊发生收缩,使储藏的胆汁排入十二指肠,帮助食物的消化和吸收。那么,一旦因胆囊病变而切除其胆囊者,会不会影响人体的消化功能和身体健康呢?这种忧虑虽有一定道理,但并不完全正确,因为胆囊并不是身体中不可缺少的脏器,不少高等动物,如马、鹿、象、鲸等,天生就没有胆囊,他们的生活与一些有胆囊的动物没有很大区别。绝大多数患者胆囊切除后的消化吸收功能与正常人相比,无明显差别。但少部分人在切除胆囊后,进食高脂食物可能容易出现腹泻的情况。因为此时胆汁不是浓缩的,进餐时间所内分泌的胆汁相对不足,导致脂肪为充分消化而引起腹泻。多数患者的腹泻可以通过自身调节而消失。胆囊起到调节胆汁分泌的作用,胆囊切除以后,它的作用可以由胆总管代替,一般不存在作用缺失的问题。其他例如餐后有些许胀感、胃口差等不适症状基本在一个月左右会逐步消失。当然也有少数的患者反映术后几个月都会出现右上腹部的偶尔的针刺样感觉,这可能和胆囊床和腹壁或肠管的轻微粘连牵拉有关,毕竟肚子里动过手术,术后感觉可能和正常人不太一样,要逐步适应手术后的生活。
随着医学影像学技术及人民健康意识的提高,经常会在体检时发现无症状的肝脏血管瘤。对于患者来说,肝脏的占位病变往往首先考虑是否有肝癌可能,即使诊断为良性的血管瘤也会对患者带来一定的心理压力,患者也迫切想了解肝脏血管瘤这一疾病的临床病理特征及诊治原则。本文就肝血管瘤的诊治解答常见临床问题。1,为什么会患肝血管瘤?肝血管瘤是最常见的良性肝脏实质肿瘤,发生率在3%至20%之间,中年女性多见,男女比例约为5-6:1。肝血管瘤在任何年龄段均有可能发生,但相对在儿童比较少见。确切的肝血管瘤发病原因尚不明确,在组织发生学上,多数人认为起源肝内的胚胎性血管错构芽,由于某种原因引起肿瘤样增生而形成的。也有研究发现一些血管瘤有雌激素的受体,因此在女性青春期、怀孕、服用避孕药物时,血管瘤可能会加速增大,因此,激素水平的变化可能也是血管瘤的诱因之一。2,肝血管瘤的“大小”如此区分?肝血管瘤的大小差异很大,可以从小于1cm到20cm不等。随着医学影像学技术的发展,目前经常在体检的健康人群中发现1-2cm左右的小血管瘤。肝血管瘤的大小区别并无绝对的标准,参照肝癌的标准,5cm以下的可以认为是“小血管瘤”,5-10cm的是“大血管瘤”,10cm以上的可以称为“巨大血管瘤”。一部分的血管瘤会缓慢增大,但大部分的血管瘤生长很慢,许多年一直呈静止状态,终身不需要任何治疗及处理。3,肝血管瘤会有什么样的临床表现?肝血管瘤会破裂吗?小的肝血管瘤多无明显临床症状,大的血管瘤可以有腹胀、上腹部不适等非特异的、模糊的自觉症状,这样症状的形成可能是由于体积因素引起肝包膜的张力变化或者是对相邻脏器有压迫作用。如果患者有明显的上腹部疼痛、反酸、饱胀不适等,应行胃肠镜等检查排除胃、肠的病变,因为这些上腹部不适的症状由胃肠疾病引起的可能远比血管瘤引起的可能性大的多。很多患者实际是在患有慢性胃炎、胆囊炎、结肠炎等疾病时到医院检查,偶尔发现肝血管瘤的。即使的大的血管瘤也极少发生自发性的破裂,所以肝血管瘤一般不用担心破裂大出血可能。但巨大血管瘤可因腹部外伤而破裂。且巨大血管瘤瘤内压力较大,即使用细针头穿刺或活检取材,也有招致大出血危及生命的报道。所以一般不建议穿刺活检。4,如何诊断肝血管瘤?目前的影像学技术可以确诊绝大多数的肝血管瘤,绝大多数血管瘤在肝脏核磁共振(MRI)、肝CT、肝脏彩超都有典型的影像学特征。体检肝脏彩超发现的典型小血管瘤,在有经验的肝脏诊治中心,一般只需要彩超定期随访,并不需要再行更多的影像检查。少数非典型的肝血管瘤,有时需要肝MRI,肝CT两种检查协助诊断。极少数肝血管瘤在影像学上与肝局灶性结节性增生,甚至原发性肝癌鉴别困难,需手术切除后病理检查才能确诊。5,肝血管瘤会癌变吗?我们所讲的肝血管瘤实际上标准、正式的名称是“肝海绵状血管瘤”。瘤组织由扁平内皮细胞被覆的大小不等、充盈血液的血腔构成,期间有较狭窄的纤维性间隔。肉眼看去似吸满了血液的“海绵”样。真正的肝海绵状血管瘤不用担心会癌变。也有患者说以前诊断为肝血管瘤,几年后再检查发现是“肝癌”了,考虑是不是由原来的血管瘤癌变过来的。这种情况往往有两种可能,一是原来诊断的“肝血管瘤”属于误诊,肿块本身就是肝癌;二是“肝血管瘤”不是真正的海绵状血管瘤,而是与肝血管内皮有关的如“肝上皮样血管内皮细胞瘤”、“肝血管内皮细胞肉瘤”等疾病,这些疾病极为少见,并不是我们常说的肝血管瘤。6,肝血管瘤何时需要治疗,如何治疗?绝大多数的肝海绵状血管瘤不用任何治疗,也不用服用任何药物,因为没有药物可以使血管瘤缩小或消失。对于临床确诊的典型血管瘤,一般隔6月门诊彩超复查即可。对于不典型的血管瘤,约 3个月左右复查。如果患者血管瘤巨大;或者有明显的不适症状;或者与肝癌鉴别困难时,才需要治疗。治疗方法有手术切除、介入栓塞、甚至肝移植等。手术切除确切有效,是首选的方法。也有使用非手术的介入栓塞治疗肝血管瘤的尝试,但实践证明治疗后血管瘤并不能缩小,目前已基本不再使用。一旦临床诊断为肝血管瘤需要手术切除时,也不要延误手术时机,因为有些巨大血管瘤包绕肝内主要血管时,严重时无法手术切除,只能考虑行肝脏移植。我们曾经收治一例巨大血管瘤,约50cm大小,占据了大部分腹腔,最后只能行肝脏移植,所幸肝移植后患者又重新恢复了健康。本文系史颖弘医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
几乎每一次,在我的门诊中,都会有不止一个胆石症或胆囊息肉患者会提出相似的问题,“我能不能做保胆手术”,“为什么大医院都不做保胆手术啊”,“胆囊切了会不会对身体健康不利啊”,而每一次,我都要不厌其烦地解释为什么我不建议做所谓的“保胆手术”。目前很多患者在来医院之前都会上网搜一搜,结果一定会发现各种所谓的“保胆手术”占据了各种网页头条,还分别冠以“高科技“、”新技术、“新概念”等等,不一而足。另外,报纸、广播等媒体也做了很多“贡献”,这非常迎合常人的心理,对于不懂医学常识而又急于治病的患者则具有相当大的诱惑力。在鱼龙混杂的国内医疗背景下,像北京首都这样的大都市尚能涌现出“张悟本”这样的神医,像“保胆手术”这样的观点更容易被常人所接受了。与之相反,正规大医院的医生似乎就很“out”,不与时俱进,这便有了之前我和患者之间的对话。在这里,我把自己的观点提出来和广大患者朋友分享一下。1、关于胆囊功能问题的回答:胆汁由肝脏分泌,贮存在胆囊内,人在进食过程中胆囊收缩,胆汁经由胆道排入肠道,胆囊的主要功能就是储存、浓缩和排出胆汁,就像河流中的一个水库,发挥胆汁中转站的作用。胆囊被切除后,只要肝脏功能正常,胆汁的分泌就仍然正常,只是胆汁会由间断排入肠道转为持续排入肠道;另外,胆总管在胆囊被切除后可代偿性扩张,在一定程度上可部分代偿胆囊功能。因此,胆囊被切除对消化功能影响不大,我们在没有胆囊的情况下可以照常生活。2、“保胆手术”并不是什么新技术,而是一种古老而且早已被淘汰的手术胆囊切除术始于1882年,由德国的Langenbuch开展,保胆取石甚至要更早于胆囊切除术,但结石的高复发率及胆囊癌变等并发症使其并没有被现代欧美国家所接受。本人在国外进修期间,在国外教科书、杂志、以及任何一名医生那里都没有看到支持所谓“保胆手术”的相关内容。胆囊切除术在经历上百年的临床实践中,证实其疗效是确切的,相反,所谓的“保胆手术”则很早就被国内外所废除,除非在急诊条件下做的胆囊造瘘术。近几年,国内突然涌动出来的“保胆手术”,其实就是已被淘汰的旧术式,无论再冠之以什么噱头,但从根本上来讲就是“旧瓶装新酒”、“炒冷饭”而已。3、胆囊结石形成和复发的病因复杂,非“保胆手术”能够解决目前认为胆囊结石、胆囊息肉是由于胆汁代谢异常引起的,而高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝、慢性肝炎、药物、女性妊娠等都会引起人体内脂类代谢紊乱,另外不良生活习惯,饮食习惯等都是胆囊疾病在上述人群中高发。胆囊结石、胆囊息肉不仅仅是胆囊自身的问题,而是一种全身性和社会性疾病,理论上不会因为保留了胆囊就不再产生结石或息肉,取石本身也不具备预防胆囊结石形成的道理!这也是为什么所谓“保胆手术”后结石高复发的一个重要原因。对于正常人来讲,应该建立健康的饮食和生活习惯,尤其是年轻人,避免胆囊结石、胆囊息肉的形成更为重要。4、所谓的“保胆手术”其实做了很多本不该做的手术如果胆囊大小、形态、功能正常,胆囊结石、胆囊息肉不引起任何症状,在排除胆囊息肉癌变危险后,是完全没必要做手术的,况且在胆囊结石的人群中还有相当大的比例属于“静止性结石”,是一辈子都不需要治疗的;对于症状轻微的患者,也可以使用各种药物来控制症状,保留胆囊的功能,而不是非要冒着风险去接受所谓的“保胆手术”。“保胆手术”大肆宣传的一个危害就是做了很多本不该做的手术,看看所谓“保胆手术”的适应证就知道了,其实这种情况根本不需要治疗。5、生病的胆囊保留下来会有多大的危害?所谓的“保胆手术”有可能带来很大的危害:1)术后胆囊结石残留或复发;2)胆囊癌变。迄今为止,国内外大多数临床研究报道,“保胆取石”术后的结石复发率高达20-40%,这么高的复发率怎么能够被正规医院的医生所接受,一旦复发就意味着“保胆手术”的失败,患者需要承受额外的身体创伤,额外的时间和经济损失,还要经受心理折磨,以及不得不接受的再次手术。我本人就亲自接手治疗至少数十例“保胆手术”后需要再次手术的患者,其中更为可怕的是,部分保留下来的胆囊已经癌变。胆囊癌属于恶性程度非常高的肿瘤,一旦发生会大大缩短生命,已经有确切的证据提示胆囊癌与胆囊结石、慢性胆囊炎密切相关,而那些不加选择就做的所谓“保胆手术”,其实就是埋在身体里的一颗颗“定时炸弹”!这个危险其实很容易被忽视的。因此,我在这里大声疾呼,别再被所谓的“保胆手术”所迷惑了。6、哪些胆囊疾病一定要尽早做胆囊切除术我推荐需要接受胆囊切除的人群包括:1)有典型胆囊结石发作临床表现,包括腹痛、发热、消化不良等,辅助检查确定胆囊结石合并胆囊炎,2)充满型胆囊结石或瓷化胆囊者,即使没有症状也应手术,因为恶变几率较高;3)急性化脓性、坏疽性、出血性和穿孔性胆囊炎,胆囊炎症非常严重;4)慢性胆囊炎反复发作,非手术疗法治疗无效,胆囊功能受损;5)单发胆囊息肉,直径超过>1.0cm,基底宽,进行性增大,有血流供应,胆囊壁增厚,癌变机会较高;6)胆囊腺肌症,进行性增大,也有癌变机会。切除有病变的胆囊能够彻底解决胆囊炎反复发作,继发胆管结石,胆源性胰腺炎,胆囊癌等各种严重并发症,从根本上解决了患者的后顾之忧,收益远远大于风险。而所谓的“保胆手术”即使能够将结石完全取出,但保留了一个生病的胆囊,后果还是比较严重的。再重申一次,所谓的“保胆手术”还把一些本不需要做手术的胆囊结石、胆囊息肉统统做了手术,这对于患者来说是非常不利的。看看所谓的“保胆手术”适应征:1)没有急性发作病史;2)胆囊必须具备有良好的收缩功能;3)上腹部没有开腹手术史;4)胆囊内胆汁透声良好、胆囊粘膜光滑;5)结石或息肉(基底面不超过0.5)为单个;6)病人还必须有“保胆”失败再切除胆囊的心理准备!其实这种情况多数病人连药物都不需要服用,更何况手术呢!7、如何正确认识胆囊切除的并发症任何手术都有风险,胆囊切除术出现并发症的其实多因为胆囊炎症较重,局部解剖结构不清楚导致的,因此一旦患有胆囊疾病,即使没有症状,我们也是建议定期复查和饮食控制的,有症状的则更应该严格控制饮食,同时开始药物治疗,对于需要手术者则尽早手术以减少术后并发症的发生。那些因为胆囊切除术有可能出现并发症而拒绝手术,甚至将其归为胆囊切除术存在弊端的观点显然是错误的。总之,我的观点是,不做不必要的手术,但一旦需要手术,则一定选择正规手术方式。说的更确切一些,所谓的“保胆手术”弊大于利,我不推荐!!!本文系王东医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。